Enfant hyperactif : 10 questions sur le TDAH

J’ai eu récemment la chance d’interviewer le professeur Manuel Bouvard*, pédopsychiatre et auteur de plusieurs ouvrages sur le TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité). De cette passionnante interview est ressortie en premier lieu la souffrance des enfants et de leurs familles, lorsqu’ils sont mal (ou pas) pris en charge. Et l’urgente nécessité d’améliorer le diagnostic et l’accompagnement, pour que ce trouble ne soit plus un handicap.

Voici, en 10 points-clés, les réponses du spécialistes aux questions les plus fréquentes.

1- Comment peut-on décrire le TDAH ?

Le TDAH est un problème de régulation du comportement. Il se caractérise par une agitation motrice, une incapacité à se réguler et un trouble de l’attention.

En pratique, l’agitation motrice se traduit par une incapacité à rester en place, un besoin permanent de mouvement : ce sont des enfants qui « gigotent » tout le temps, remuent, font tomber des objets.

Le problème d’attention correspond à une incapacité à se focaliser sur une tache et à maintenir son activité mentale, que ça soit lors d’une activité d’apprentissage ou de loisir. En raison de ce trouble de l’attention soutenue, les enfants ont tendance à zapper, à ne pas finir ce qu’ils commencent.

Ce défaut d’attention se traduit également par un autre phénomène : les patients atteints de TDAH ne résistent pas aux autres bruits de l’environnement. Ils sont hautement distractibles, attirés par toutes les stimulations autour d’eux.

Toute tache qui demande de la persévérance est donc très compliquée pour les patients TDAH, d’où les difficultés d’apprentissage.

2- Les conséquences sont-elles essentiellement scolaires ?

Pas seulement, car elles touchent aussi la famille : ce sont des enfants qui oublient, à qui il faut répéter sans cesse, qui zappent les consignes, qui sont difficiles à « régler » sur le plan éducatif. Cette situation aboutit souvent à des comportements éducatifs inadaptés, pouvant aller jusqu’à la maltraitance physique car les parents se sentent démunis face à ces enfants « exaspérants ».

3- Le TDAH constitue-t-il un handicap pour l’enfant ? 

Oui, car le TDAH s’accompagne d’un trouble du contrôle de l’impulsivité, d’une très faible capacité d’anticiper ou de planifier. Les enfants atteints sont dans une réactivité immédiate et dans l’incapacité à attendre. Ce sont dont des enfants perturbateurs, impatients. Quand ils ont une idée, ils veulent la traduire en actes immédiatement, quitte à perturber leur entourage scolaire et familial. Par exemple, ils ne respectent pas les tours de parole, ils interrompent leurs camarades ou leurs parents…

Le TDAH devient donc un handicap social pour les enfants, qui impacte aussi les jeux, les activités en groupe, y compris les activités sportives car ils ont des difficultés à respecter les règles.

Chez les plus jeunes, l’impulsivité physique représente de surcroit un risque d’accidents : ce sont des enfants qui vont monter sur le toit ou traverser la route, sans conscience des dangers potentiels, d’où une augmentation du nombre de fractures et points de suture dans cette population particulière.

 4- Quel est l’impact à long terme ?

On voit bien que la problématique se situe à plusieurs niveaux, constituant un handicap à la fois scolaire, familial, social … En situation de vive stimulation, comme au supermarché ou au restaurant, l’enfant ne va pas pouvoir se contenir, ce qui aboutit petit à petit à une réduction de la vie sociale et relationnelle de la famille, qui ne va plus oser sortir ou aller chez des amis…

Dès 6 ou 7 ans, les conséquences sociales deviennent très gênantes pour l’avenir, avec pour l’enfant un problème à se socialiser.

D’autre part, on renvoie souvent aux enfants TDAH une image d’eux-mêmes très négative. On leur dit qu’ils sont « insupportables », « méchants », on attaque leur personnalité alors que ce n’est pas le problème… Le risque d’une mauvaise estime de soi, qui perdure, est bien réel. Comme le TDAH est très éprouvant pour les parents, il existe un risque de maltraitance physique, en raison de l’exaspération qu’ils ressentent.

5- Le TDAH s’arrête-t-il à l’adolescence ? 

On a longtemps pensé que le trouble s’arrêtait vers 12 ans mais aujourd’hui on sait que globalement plus d’un tiers des enfants atteints de TDAH continue à avoir un vrai tableau d’hyperactivité avec souci de planification au-delà.

6- Où en est-on de la prise en charge du TDAH en France ?

Nous sommes terriblement en retard. Pendant des années, voire des décennies, on a considéré dans notre pays** qu’il s’agissait d’un comportement lié à une souffrance psychique ou à des problèmes éducatifs.

Même si aujourd’hui la communauté psychiatrique reconnaît  le TDAH comme un trouble, un problème particulier qui touche les enfants, et qui induit une souffrance, les équipes en place ne sont souvent pas formées au diagnostic et on constate, malheureusement, que le délai moyen en France entre le moment où les familles commencent à exprimer une inquiétude, et le diagnostic, est de 3 à 4 ans.

Ces années sont des années de galère pour les enfants et les familles, avec des redoublements inutiles, des orientations scolaires qui n’ont pas lieu d’être, des parents passant d’un médecin à un autre, de consultations en psychothérapies… sans amélioration.

7- Quelle est l’urgence aujourd’hui ?

Il faut en premier lieu améliorer l’orientation diagnostique. Comme nous l’avons évoqué, la France accuse un retard certain dans ce domaine, avec les conséquences indiquées plus haut pour les enfants. Le TDAH n’est pas un trouble socioéconomique réservé aux pays riches, c’est une réalité constatée dans tous les pays. La prise en charge, en France, a souffert du monopole psychanalytique, qui considère que le TDAH est une souffrance psychique liée aux parents. Cela revient à leur infliger une double peine puisqu’ils sont face à des enfants dont ils disent « ne pas avoir le mode d’emploi »… et qu’en plus on leur affirme que c’est de leur faute. Les causes du TDAH sont plurifactorielles, il faut bien dire et répéter aux parents que ce n’est pas de leur faute !

L’enjeu actuel, c’est donc de permettre un diagnostic plus précoce, et de pouvoir ainsi adapter l’environnement des enfants au plus tôt pour réduire au maximum l’impact du trouble sur leur famille et sur leur scolarité. Ils n’ont rien à faire dans l’enseignement spécialisé, leur maintien en milieu scolaire « normal » est primordial.

8- Sur quoi repose la prise en charge du TDAH ?

Cette prise en charge prend en compte plusieurs aspects.

On agit en premier lieu sur le volet environnemental : il doit permettre à l’enfant de « fonctionner » malgré ses soucis d’attention. Cela passe par l’aménagement de l’extérieur, une réduction des stimulations, la préparation du travail scolaire pour éviter la distractibilité. Par exemple, planifier des séquences de travail courtes, en faisant 3 fois 20 minutes plutôt que une heure.

Il faut penser à valoriser l’enfant et les efforts qu’il fait pour se réguler. Tout ceci implique de travailler en collaboration avec le personnel scolaire, d’expliquer aux maitres et maitresses en premier lieu que les enfants ne font pas exprès de perturber la classe, qu’il n’y a pas d’intentionnalité. Leur dire également que faire redoubler un enfant TDAH, considéré comme « immature », ne sert à rien.

Du côté de la famille, on va proposer des thérapies éducatives pour apprendre aux parents à expliquer le trouble, leur indiquer des stratégies d’accompagnement éducatif, pour préparer, valoriser, contrôler, gérer l’intolérance à la frustration. On leur donne ainsi des clés éducatives pour éviter rejets et conflits. L’objectif est de réduire l’impact du trouble et d’inclure les parents comme partenaires de la prise en charge.

Pour l’enfant lui-même, on peut recourir à des stratégies de remédiation cognitive, en utilisant des stratégies motivantes telles que des situations virtuelles, jeux vidéos, ou des stratégies de thérapies comportementales et cognitives adaptées à l’âge, pour que l’enfant apprenne à s’autoréguler et développer les comportements d’inhibition, c’est à dire « apprendre à retarder ». C’est ce que les anglais appellent « stop think and go ». Quand ils sont plus âgés, le but est d’apprendre à se concentrer, à persévérer et à planifier.

9- Et les médicaments ? 

Les traitements médicamenteux vont permettre d’agir sur les mécanismes biologiques associés aux comportements. Aucun traitement n’est anodin, mais on a ici affaire à des médicaments bien connus. Le méthylphénidate est par exemple employé depuis 1954 et on dispose d’une grande pharmacovigilance car il est très prescrit, notamment aux Etats-Unis.

Des questions demeurent sur le devenir à l’âge adulte des enfants traités, et le mésusage quand le diagnostic est mal porté. Mais il faut garder à l’esprit que les médicaments sont réservés aux cas sévères, la prescription est réservée aux spécialistes, sur la base d’une très bonne évaluation, et pour les formes avec impact important.

10- Y a-t-il une surmédication des enfants TDAH ? 

La France est le pays d’Europe de l’ouest où l’on dispose du plus petit nombre de médicaments disponibles -3 à l’heure actuelle : Concerta, Quasym, Ritaline- alors que nos voisins belges en ont le double, avec d’autres molécules. S’il existe potentiellement une surmédication du TDAH à l’étranger, on en est bien loin en France, où le taux de prescription est bien en dessous de ce qu’on pourrait estimer raisonnable. Il existe encore ici une « frilosité » de la communauté médicale, venant de craintes et de croyances.

Les médicaments, bien employés, ont toute leur place dans la prise en charge nécessairement pluridisciplinaire du TDAH. Cette prise en charge, qui inclut psychiatre, pédiatre, psychologue, orthophoniste… repose sur des stratégies à long terme, sur plusieurs années. Concernant les prescriptions, on part sur 2 à 3 années en moyenne, avec des stratégies de surveillance et d’évaluation, en ménageant des fenêtres thérapeutiques pour évaluer si le traitement est toujours nécessaire.

tdah

*praticien hospitalier, Professeur d’Université et Responsable du Pôle universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’hôpital Charles Perrens, président du colloque international de langue française sur le TDAH

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